Eye
眼瞼下垂
眼瞼下垂とは
眼瞼下垂の原因
眼瞼下垂はさまざまな原因で起こります。コンタクトレンズを20年以上つけている、アレルギーでよく目をこすっていた、生まれつき目が十分に開かないなど、他にも神経や筋肉の病気から来る場合もあります。
眼瞼下垂の症状
目が開けられないため、眉毛を上げて物を見るようになり、おでこのしわが深くなります。おでこの筋肉は後頭部までつながっていて、いつもおでこの筋肉を緊張させていると 、肩が凝ったり頭痛がします。
眼瞼下垂のメカニズム
眼瞼下垂の多くは、眼瞼挙筋腱膜という瞼を開けるベルトのようなものが 、本来瞼にくっついているのが緩んでしまい、自分では十分に開けられない状態になっています。または瞼を上げる筋肉の力が弱っていることが原因のこともあります。とくに生まれつき瞼が大きく開かない方は、瞼を上げる筋肉がほとんどないことがあります。そのため訓練によって改善することはできません。手術はこの緩んだベルトを本来の位置に固定してあげたり、弱った筋肉を短くして動きを良くすることが目的になります。
診断基準
基本的な診断方法
眼瞼下垂の診断は皮膚がかぶっていない状態で、上瞼の縁が黒目の上縁から何mm下がっているかで程度を判断します。軽度のものから重度のものまでさまざまな程度があります。正常は１mmから２mmの間です。
挙筋能による評価
また挙筋能といって上を見た時と下を見た時の上瞼の動く幅も下垂の程度を判断するのに重要な要素になります。正常では10mm以上あります。７mm以下では先天性眼瞼下垂といって生まれつき目が開かない場合があり、これについては【先天性眼瞼下垂】の項目で詳しく説明しています。
一重まぶたと眼瞼下垂の区別
一重の人も眼瞼下垂の場合がありますが、黒目に皮膚がかぶさっているだけで、皮膚を持ち上げると十分に目が開いている場合がありますので、診察してみなければ下垂があるかどうかは分かりません。最近一重の人が、自分は眼瞼下垂ではないかと思って受診することが増えていますが、多くは皮膚がかぶさっているだけで、病的な眼瞼下垂ではない場合がほとんどです。
保険適用の判断
皮膚のかぶりを除いたときに、瞼の粘膜の縁が瞳孔にかかっている場合は病気のレベルと言えます。この場合は保険で治療ができますが、一重の人で下垂がなければ、美容的な二重の手術になります。この場合は自費の治療になります。
手術の効果
いずれの場合でも手術により視野が広がりますので、目の疲れや、肩こり、頭痛が改善する場合が多いのです。
手術の方法
局所麻酔で行います。チクッという痛みがあります。手術時間は1時間程度です。皮膚を切開して眼瞼挙筋腱膜を出します。はがれている部分を前に引き出して、瞼板という瞼の硬い部分に縫合します。起き上がって左右の目の開きが十分でかつ対称になったら、最後に二重になるように皮膚を縫合します。
二重にするのは傷を隠せることと皮膚がまた垂れ下がってくるのを予防するためです。瞼の構造は大変デリケートにできていますので、私たちはより繊細な技術で手術を行えるように、手術用顕微鏡を使って手術をしています。
瞼を開ける幅はミリメートル単位の調節になり、しかも左右対称にしなければなりません。また二重の幅も左右対称になるように仕上げなければなりませんので、形成外科と美容外科の高度な技術が必要になります。私たちは年間800人以上の方の眼瞼下垂手術を行っており、これは日本でもトップクラスの症例数です。
術後の経過
術後初期（2～3日目）
手術後２～３日目がいちばん腫れます。目のまわりが赤や紫色になることがあります。その間は冷水で冷やしてください。氷は使わないでください。3日目以降は温湿布が有効です。しかし極端に冷やしすぎたり温めすぎたりしないでください。やり過ぎは逆効果です。
術後1～2週目
術後1週目に抜糸をしますが、その頃はまだ腫れています。2週目以降から急に腫れは引いてきます。
術後1～3ヵ月目
1ヵ月目はまだ傷が硬く、突っ張ったように感じます。睫毛周囲の皮膚の感覚もしびれている状態ですが、半年で戻ります。本当に腫れが引いて良くなったと感じるようになるに は3ヵ月位かかります。
フォローアップと修正について
術後に固定した部分に緩みが出てまた少し下垂気味になることがありますので、術後1週間目以降は、医師の指示にしたがってフォローを受けてください。術後に修正が必要になるのは数％位の方ですが、追加の手術により改善することができますので心配要りません。
その他の注意事項
術後の心構え
この手術はいちばん人目に触れる瞼を手術するわけですから術後の腫れや色が取れるまでの2週間くらいはとても気が重い期間です。しかし、腫れは必ず引きますし、目が開けるのがとても楽になりますのでほんの少しの辛抱です。気になる方は手術の後にサングラスをかけると良いでしょう。
冷却・温熱療法
手術の後は家で、 水道水でタオルを濡らして硬く絞って、1時間くらい冷やしてください。氷で冷やし過ぎるのは禁物です。冷水で十分です。冷やすのも最初の2日間で止めて、3日目以降はぬるま湯で温湿布をするとよいでしょう。
日常生活
次の日から顔を静かに洗い、入浴もできます。
創部のケア
拭き綿を渡しますので、小さくちぎって、朝と晩の２回静かに傷の汚れを拭いてください。消毒は不要です。
軟膏を出しますので、綿棒の先にほんの少しつけて、朝晩傷に薄く塗ってください。これは抜糸まで続けてください。
抜糸について
抜糸は術後7日目にします。
化粧について
瞼のお化粧は術後２週間は控えてください。抜糸のあとは傷の部分は柔らかいタオルでやさしく拭いてください。こわがって拭かないと、垢だらけになります。
術後の変化と対応
瞼は左右の開け方が1mmでも違うと不ぞろいに見えます。手術直後はきれいに 合っていたのに、術後に再度どちらかの目がまた下がって来る事もあります。ですから術後の診察は医師の指示通りに受けてください。必要な場合は再度手術をして合わせる事ができます。この場合も保険で治療できます。
眼鏡について
術後に今までかけていた眼鏡の度が合わなくなることがあります。術後１～２ヵ月頃に眼科で再度検眼してもらい、レンズを合わせてください。
運転について
術後は瞼が腫れて物が見えづらくなることがありますので、交通事故防止のため手術当日は車の運転はしないでください。
術中の合併症
ごく稀に手術中に目が開けづらくなったり、目の奥に違和感が強く出る人がいます。強直性眼瞼けいれんと言いますが、そのような症状が出た場合は、手術中にけいれんを改善する手術に切り替える場合があります。
眼瞼下垂手術後の変形
眼瞼下垂手術は高度な技術を要する手術です
最近は眼瞼下垂手術が非常にポピュラーになったため、多くの医療施設で手術が行われています。眼瞼下 垂手術は瞼の開きが左右１mm違っても、また二重の幅が１mm違っても左右非対称に見えます。つまり許容度が１mm以下という非常に難しい手術だということが言えます。しかもいちばん目につく場所でもあり、仕上がりがきれいでなければなりません。美的なものが求められる世界ですから、形成外科の技術はもちろんのこと美容外科の技術と考え方、究極的には手術するドクターの審美眼が問われることになります。
患者様とのコミュニケーションを大切にしています
それと患者さんの目の形に対する好みや思い。これに合わせなくては満足してくれません。一方患者さんの思い込みが強く、手術で得られることと得られないことを十分理解していないこともあります。そのときには手術の限界を十分に分かってもらえるまで手術しないこともあります。
豊富な経験と継続的な技術向上
当科では年間で800例以上の眼瞼下垂手術をしています（2024年末で総数10000例を超えました）が、未だに毎年手術手技の細かな改善を繰り返しています。１例１例が真剣勝負で、いつもホームランを打とうと努力しています。さすがにアウトということはないのですが３塁打に終わることもあります。これが３%くらいあります。幸い細かな修正を加えてホームベースに帰って来られることがほとんどです。
セカンドオピニオンと医療機関選びのアドバイス
他の施設で眼瞼下垂手術を受けた方が、結果が不満足で当科を受診されるケースが以前から相当数あります。どこでも手術が行われるようになれば、それに比例して不満足なケースが増えるのは避けられないかもしれません。眼瞼下垂手術は決して簡単な手術ではありません。眼瞼下垂手術が保険でできるからどこでやっても同じと考えてはいけません。もっとよく情報を集めて、吟味してから手術を受けられることをお勧めします。すべて局所麻酔で外来手術で行います。
結果が不満足で来られる方の訴えを分析してみると大きく分けて以下になります。多くはこれらの組み合わせからなります。
開瞼幅の左右差
手術を受けたのに目が開かない、左右の目の開きが違う場合です。瞼を開ける筋肉の先についている眼瞼挙筋腱膜を剥がして再度調節します。前回の手術で皮膚の下は瘢痕組織で癒着していますので、もう一度それらをきれいに剥がして各パーツに分解します。
瞼の構造は薄い膜状の組織が折り重なってできています。ちょっとでも剥がす層を間違えると本来の構造を見失ってしまい、手術が困難になります。2014年にCO2レーザーメスを導入してからこの操作が非常に楽になり、手術時間の短縮も可能になりました。
腱膜の調節を左右行って患者さんを起こして目を開いてもらい、目の大きさが左右対称であることを確認します。最後に二重の線を固定しますが、この二重の幅も左右対称になるように調節して皮膚を縫合します。
重瞼幅の左右差
二重のラインが消失した場合は開瞼力が弱ければ開瞼を強くした上で、二重の固定のために皮下縫合を密にして二重ラインが緩まないようにします。一般的に行われている皮膚だけを縫う方法ではラインが緩んでくることが多いのです。二重の幅が左右違う場合、幅が大きい方と幅の小さい方のどちらに合わせるか、もしくは両方とも小さくするか両方とも大きくするか、患者さんの好みを聞きます。
幅を広くするには切開線よりも上の皮膚を数mm切除することで幅を広げます。狭くする場合は切開線よりも下の皮膚を切除して、固定された上の組織を隔膜上で広く剥離して下に下げて皮膚を縫合します。広い二重のラインが消えない場合は、目の奥の眼窩脂肪を引き出してきて前回のラインの下に固定して凹なないようにすることもあります。二重の幅を狭くする方が手術の難易度は高くなります。
一般に腱膜を前転して開瞼幅を広くすると重瞼幅は狭くなり、開瞼幅を狭くすると重瞼幅が広くなるという反比例の関係にありますので、患者さんがどういう形を希望するかによって術前のシミュレーションを綿密にしなければなりません。
眼瞼後退
腱膜を前転しすぎてギョロ目になった状態です。上瞼の縁が黒目の上まで上がり、黒目の上の白目が出ている状態です。瞼板から腱膜とミュラー筋をはずし、腱膜の外側を切開して、引き出した腱膜を中央に移動して、延長した腱膜の先端と瞼板を固定します。それでも十分に下がらなければ、腱膜の先端と瞼板の間に、側頭筋膜を移植する腱膜延長術を行います。
傷痕
縫合法の荒さが傷痕に出ます。われわれは８−０ナイロンや７−０ナイロンという細い糸を用いて、顕微鏡下で密に縫合しています。傷痕が目立つ場合は傷痕を切除して丁寧に縫合するしかありませんが、切除量が多ければ二重の幅も変化しますので、術前のシミュレーションが重要です。